Общие методы лечения / Реабилитация / НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ РАБОТЫ С НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Т. Н. Дудко, генеральный директор Центра медицинской реабилитации и коррекции личности, г. Москва

Совершенствование системы внебольничной помощи и реабилитации наркол огических больных является одной из наиболее актуальных задач нарколо гии. За последние 10 лет значительно деформировалась модель наркологич еской помощи населению, которая была создана и функционировала в период с 1975 по 1986 год. Фактически разрушилась медико-центрическая модель нарколог ической службы, значительно увеличился удельный вес специалистов неме дицинского профиля (психологов, социологов, педагогов и др.), оказывающих психотерапевтическую помощь наркологическим больным. В связи с послед ним получили широкое распространение нефармакологические лечебные те хнологии: психологические, парамедицинские, духовно-ориентированные и др. Кроме того, в стране ликвидированы мощная сеть лечебно-трудовых проф илакториев и сам принцип принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманиями. В связи с этим огромная масса именно тяжелых наркологич еских больных пополнила ряды лиц "бомж", криминальных структур, заполни ла приюты, общесоматические и инфекционные больницы, пенитенциарные уч реждения.

Следует также отметить рост коммерческих наркологических структур (от делений, кабинетов, лечебниц), платных кабинетов анонимного лечения, в ос новном, ориентированных на обеспечение экономической рентабельности.

В последние годы значительное распространение получила система взаимо помощи наркологических больных. Имеется в виду создание клубов анонимн ых алкоголиков (АА), анонимных наркоманов (АН),

Ал-Анон (членов семей и родственников алкоголиков), Ал-Атин (детей и подрос тков семей, в которых один или оба родителей больны алкоголизмом), имеющи х общую программу выздоровление, единство, служение.

Изменения, произошедшие в российской модели наркологической службы, да ют право утверждать, что совершилась "крупномасштабная реформа". п ричем реформа не директивная, а развивающаяся снизу "спонтанно и несан кционированно".

Спонтанный характер изменения структуры наркослужбы имеет целый ряд н едостатков, связанных с учетом распространенности наркологических заб олеваний и обеспечением терапевтической эффективности существующих м етодик лечения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями.

Особую тревогу вызывает качество медицинской помощи во внебольничной наркологической сети, имеющей целый ряд нерешенных проблем, включая при влечение к динамическому наблюдению и лечению наркологических больных и осуществление медико-психологических и социально-реабилитационных программ. При этом следует принимать во внимание, что внебольничная сеть обеспечивает лечение большинства статистически учтенных наркологиче ских больных.

Поэтому наиболее перспективным направлением является разработка и вне дрение новых лечебных средств, методик и реабилитационных программ в ам булаторной наркологической сети, призванной обеспечить максимальный т ерапевтический охват и стабильность ремиссий.

Вместе с тем, в структуре наркологической службы в России отсутствует зв ено медико-социальной реабилитации наркологической службы. В последне е десятилетие интенсивно внедряются коммерческие методики кратковрем енного лечения, в основном, включающие детокс и одно-двухразовые психоте рапевтические процедуры. "Парикмахерские услуги" типа "кодирую", "тор педо", "акат" и прочие имеют, в основном, коммерческую направленность, де зориентируют больных, вовлекают их в пассивное отношение к своей болезн и, разрушают доверие к врачам и саму веру в возможность вернуться к социа льно-полезной деятельности и в семью. При таком подходе к терапии врач ор иентируется не на тяжелый труд квалифицированного специалиста в облас ти лечебно-реабилитационной работы, а на "парикмахерское" обслуживани е больных и удовлетворение их желаний, капризов или прямых, унижающих до стоинство врача указаний "что и как делать (лечить)". В результате утрачи вается врачебная квалификация, разрушаются принципы медицинской деонт ологии и психотерапевтическая структура "врач-больной". Согласно пред ставлениям современного здравоохранения, реабилитация это сложная система различных мероприятий, направленных на профилактику развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате тр удоспособности, или на возможно раннее и эффективное возвращение больн ых в общество и к общественно-полезному труду.

Под реабилитацией психических больных понимается как их ресоциализаци я, так и восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценно сти больных, их личного и социального статусов.

Апелляция к личности наркологического больного и медико-психосоциаль ная помощь начинают де-факто становиться основным принципом реабилита ции. Прежняя идея изоляции наркологических больных в ЛТП, в которых факт ически происходила потеря их социальной ориентации и личностная дегра дация, потерпела провал. В противовес идее социальной изоляции новый под ход к проблемам реабилитации в структуре медико-социальной модели здра воохранения делает акцент на психо-социальные методы коррекции личнос ти, предполагающие восстановление индивидуальной и общественной ценно сти больного.

Цель настоящего исследования заключалась в увеличении длительнос ти ремиссий у больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, разр аботка лечебно-организационных реабилитационных и профилактических м ероприятий, способствующих ресоциализации и реадаптации больных.

На базе клиники и отделения внебольничной помощи и реабилитации НИИ Нар кологии МЗ РФ обследовалось и находились на противорецидивном лечении 440 наркологических больных. Из них больные алкоголизмом (1 группа) составл яли 303 человека, наркоманиями (2 группа) 117 человек, токсикоманиями (3 групп а) 20 человек.

Средний возраст к моменту наблюдения больных 1 группы составлял 38,3 года; д ля 2 группы 20,1; для 3 группы 16,2 года. Продолжительность заболевания алко голизмом в среднем достигала 7 лет. Лиц мужского пола было 209 человек, женск ого 94 человека. Первая-вторая стадия алкоголизма диагностировалась у 72 больных, вторая стадия 122 больных, вторая-третья 86 больных, третья ст адия 23 больных.

Низкий темп прогридиентности алкоголизма отмечен у 17,6% больных, средний 68,3%, высокий 14,1% больных.

Постоянное пьянство на фоне высокой толерантности имело место у 17% больн ых, перемежающее пьянство 57,3%, постоянное пьянство на фоне снижения тол ерантности 14,4%, псевдозапои 11,3% больных.

Постоянно работали 60,1% больных, не имели постоянного места работы 30,4%, не раб отали 9,5% больных. Высшее образование имели 23,1%, среднее специальное 27,3%, среднее 40,3%, неоконченное среднее 9,3% больных. Были женаты, состояли в п ервом или втором браке 59,7% больных. Разведены 36,3% больных, не были женаты 4% больных.

У 34% больных выявлены соматические заболевания: гепато-холецистит, гепат ит, сосудистая гипертония, хронический бронхит, остаточные явления чере пно-мозговой травмы.

Больные 2 группы преимущественно (84%) были больны полинаркоманией: злоупот ребление опиатами, гашишем, перветином. Мононаркомании наблюдались у 16% б ольных. Из них только опиатами (в основном, героином) злоупотребляли 11,2%, га шишем 3%. Перветином 1,7% больных. Мужчин было 83 человека, женщин 37 человек.

Продолжительность заболевания наркоманией, в среднем, составляла 5,1 год а. Большинство больных нигде не работали и не учились. Высшее образовани е имели всего 9,3% больных, среднее специальное 16,4%, среднее 9,5% больных. Бо льшинство больных (88 %) никогда не были женаты. Соматические заболевания (г епатит, вегето-сосудистая дистония, остаточные явления черепно-мозгово й травмы, хронический бронхит, сосудистая гипо- или гипертония) выявлены у 41,2% больных.

Из наблюдаемых больных 3-ей группы злоупотребляли транквилизаторами (се дуксен, тазепам, элениум и др.) 11 человек, вдыхали пары растворителей (ацето н, бензин), использовали клей "БФ", "Момент" 7 человек, употребляли барб итураты 2 человека. Продолжительность заболевания токсикоманией, в ср еднем, составляла 3,1 года. Большинство больных (79,3%) нигде не работали и не уч ились.

Среднее специальное образование имели 11% больных, среднее 60,1%, неокончен ное среднее 28,5% больных. Больных мужского пола было 11 человек, женского 1 ч еловек. Состояли в брачных отношениях 2 больных. Соматические заболевани я (гепатит, вегето-сосудистая дистония, гипотония, хронический бронхит, о статочные явления черепно-мозговой травмы) выявлены у 52,1% больных.

Таким образом, сопоставляя три группы больных, можно отметить, что бол ьные наркоманией (полинаркоманией) и токсикоманией были менее благопол учны, чем больные алкоголизмом. В частности, больные 2 и 3 групп имели более низкий уровень образования, чаще нигде не работали, не имели собственных семей, чаще болели различными соматическими заболеваниями.

Лечение больных проводилось поэтапно, включая медикаментозную терапию , индивидуальную и групповую психотерапию. Первый этап лечения осущ ествлялся или в наркологических отделениях клиники, или в диспансерном отделении. Он включал восстановительную терапию и назначение средств, п одавляющих острое влечение к алкоголю или наркотикам.

Восстановительная терапия была направлена на снятие явлений острой ил и хронической алкогольной или наркотической интоксикации, купирование явлений абстинентного синдрома, ликвидацию сомато-неврологических ра сстройств, коррекцию поведенческих нарушений.

Второй этап лечения, условно названный реадаптацией (24 недели), был направлен на восстановление гомеостаза, нивелирование патологическог о влечения к алкоголю и психоактивным средствам (наркотики).

На этом этапе психотерапевтическая тактика решала три взаим освязанные задачи: первичное осознание болезни, усиление мотивации леч ения, переход от безответственного отношения к своей болезни к ответств енности (интернальности) за болезнь и свое место в семье и обществе. С цель ю решения этих задач активно использовались индивидуальные и коллекти вные методы психотерапии, информационно-методические материалы, видео записи. Больные подготавливались к участию в реабилитационных програм мах.

На втором и третьем этапах реабилитации широко использовалась фармако терапия, направленная на восстановление гомеостаза, подавление влечен ия к алкоголю и наркотикам, коррегирующая общее психосоматическое сост ояние и поведение больных. В частности, применялись антиконвульсанты, ко рректоры поведения, гепатотропные средства, ноотропы, сенсибилизирующ ие к алкоголю средства, а также нейролептики пролонгированного действи я.

Третий этап лечения (4 месяца 3 года) реабилитация. Он был направл ен на восстановление личностного и социального статусов больного, выра ботку самоконтроля, самодисциплины, создание перспективы на деятельно сть в микро- и макросредах, активизацию мотивов личного активного участи я в программах предотвращения срывов.

В ходе выполнения научно-исследовательской работы были апробированы с ледующие психотерапевтические технологии, позволяющие поддерживать и усиливать психотерапевтический контакт с больными, способствующие осо знанию ими особенностей своего заболевания, преодолению анозогнозии, п ониманию своего места в семье, обществе и пр.: техника рисунка социальной сети, описанная О. Ю. Козьминой (1992 г.), управляемого фантазирования, воображ аемого диалога, проективного рисунка по выявлению желаний и намерений п ациента, переформулирования по схеме "должен хочу буду", проявлени я скрытых обратных связей в системе межличностных отношений человека (м одификация техники социального атома широко используется в психодраме ).

Изложенные техники являлись составными элементами психотерапевтичес кой работы, построенной в соответствии с принципами гештальт-терапии. Не смотря на то, что характер индивидуальной и групповой психотерапевтиче ской работы определялся ходом всего процесса реабилитации и состояние м больного, можно отметить следующие четыре основных направления, в кото рых проводились указанные гештальт-терапевтические техники.

1. Определение внутренних факторов, повышающих риск рецидива, и определе ние способов и возможностей справиться с этими факторами.

2. Определение и активизация внутренних ресурсов, способствующих отказу от алкоголя или наркотиков и закреплению ремиссии.

3. Определение внешних факторов риска, связанных с системой социальных с вязей человека и работа по осознанию и повышению возможности минимизир овать влияние этих факторов.

4. Определение внешних факторов, связанных с системой отношений человека и способствующих воздержанию от употребления алкоголя и наркотиков.

Вышеизложенные методики были апробированы на 94 больных алкоголизмом, 56 б ольных наркоманиями и 8 больных токсикоманиями.

Кроме указанных психотерапевтических техник, нами исследовались следу ющие лечебно-реабилитационные программы: "12 шагов", семейные клубы трез вости (научный сотрудник М. Л. Карпова), семейные консультации (ведущий нау чный сотрудник В. Д. Москаленко).

Реабилитационная 12-шаговая программа нами использовалась в классическ ом ее варианте. Всего было создано 6 групп по 1012 человек, с которыми прово дилась работа в наркологическом отделении, а затем амбулаторно в отделе нии реабилитации. В основном, это были больные алкоголизмом второй стади и заболевания 42 человека. Полинаркоманов было 26 человек, токсикоманов 12 человек. Группы были смешанными, т. е. почти в каждой группе, кроме боль ных алкоголизмом, находилось 45 больных наркоманией или токсикоманией.

В период осуществления цикла психотерапевтической работы с врачом по в сем 12 шагам и после выписки из клиники НИИ наркологии больные участвовал и в работе клубов само- и взаимопомощи АА (анонимных алкоголиков) и АН (ано нимных наркоманов).

Психотерапевтическая помощь созависимым членам семей больных алкогол измом и наркоманией проводилась с 1993 по 1996 г. кабинетами Семейных консульт аций на базе реабилитационного отделения НИИ наркологии и наркологиче ского диспансера -9 г. Москвы. Из числа обратившихся лиц (242 человека) было с формировано 6 групп (по 1012 человек), состоявших из жен больных алкоголизм ом и наркоманиями (последних лишь 8%), а также дочерей и сыновей больных а лкоголизмом. Групповые занятия во внебольничных условиях проводились один раз в неделю продолжительностью три часа. Форма работы включала цик л лекций, индивидуальное консультирование, групповую психотерапию. Доп олнительно практиковалось ведение созависимыми дневников с выполняем ыми домашними заданиями, чтение рекомендуемой литературы. После заверш ения программы предлагалось продолжать выздоровление в группах Ал-Ано н.

Использовались группы открытого типа, а затем предпочтение отдавалось группам закрытого типа, т. е. таким, в которые после их сформирования не пр инимались новые члены. Группы закрытого типа обеспечивали больше психо логического комфорта для своих членов.

Групповая психотерапия начиналась циклом лекций (6 лекций) с изложением концепции зависимости и созависимости, основных признаков созависимос ти, структуры дисфункциональных семей, форм психологической защиты. Тем ы лекций варьировались в зависимости от потребностей группы, их интерес а к тем или иным сторонам функционирования семей.

Следующей исследуемой нами реабилитационной программой, которая нашла распространение в Москве, были Семейные клубы трезвости. Эти клубы пред ставляют собой объединения больных алкоголизмом и созависимых членов их семей, решивших изменить свою жизнь к лучшему. Работа в клубах основыв ается на само- и взаимопомощи, солидарности, вовлечении всей семьи в реаб илитационный процесс. Наша работа была связана с тремя Семейными клубам и, исследования в которых проводились научным сотрудником нашего отдел ения М. Н. Карповой. Каждый Клуб состоял из 811 семей. Непосредственная раб ота клуба осуществляется еженедельно, продолжительность работы 3 4 часа.

Проведенные исследования показали, что психотерапевтические техник и, используемые в гештальт-терапевтической программе реабилитации, мог ут быть рекомендованы как для больных алкоголизмом, так и для больных на ркоманиями и токсикоманиями. Эффективность методик зависела от адапт ационных возможностей каждого больного, от его личностной и социальной сохранности. Больные c выраженными психопатическими изменениями, дегра дированные, с явлениями органического поражения головного мозга, с уста новочным антисоциальным поведением, фактически "не включались" в псих отерапевтический процесс и даже активно отказывались от психотерапевт ических сессий. Отсев составлял 3040%.

В программе, в основном, удерживались больные алкоголизмом (78%) в возрасте 30 42 лет и больные полинаркоманией (22%) с продолжительностью заболевания д о двух лет. Женщины были более склонны к участию в психотерапевтической программе.

Продолжительность ремиссии четко зависела от вовлеченности больных в долгосрочные программы. Так, ремиссии свыше 12 месяцев среди больных алко голизмом, задействованных в программе, составили 84%, среди больных полина ркоманией 31%. Эти показатели были в три и четыре раза выше по сравнению с контрольными данными, полученными при катамнестическом обследовании г руппы больных, не задействованных в программе. Кроме того, все больные ал коголизмом первой группы улучшили свое социальное положение (стабилиз ировали отношения на работе, получили повышение), восстановили отношени я в семьях, нормализовали психофизическое состояние. Значительное улуч шение социального и личностного статусов отмечалось и у больных полина ркоманиями, регулярно посещавших психотерапевтические сессии.

С целью более глубокого понимания принципов 12-шаговой реабилитационной программы нами был проведен психологический анализ каждого из 12 шагов. В результате вскрылись психологические особенности "вхождения" больны х в программу и психотерапевтические аспекты непосредственной работы врача (психолога) с больными. Эти обстоятельства имеют большое практичес кое значение.

С точки зрения психотерапевтической реальности данная программа предс тавляет почти идеально организованный психотерапевтический процесс. Р абота идет по обеспечению получения действительной поддержки от други х больных в процессе реабилитации. Вначале из недифференцированного мр ака "плохого Я" выделяется бессильное "Я" и высшая проекция супер-эго. З атем пациент фиксирует и оставляет негативную проекцию (прошлое "пло хое Я") и начинает преобразования с позиций высшей идентификации. Далее производится работа по актуализации вины, трансформации ее в действие (а грессию), возмещающее нанесенный ущерб. Затем предлагается посмотреть, ч то еще внутри, и проделать этот же путь. И, наконец, цикл заканчивается раб отой с негативной персонификацией на другом наркологическом больном. К руг замкнулся, движение продолжается.

Анализ катамнестических данных показал, что среди больных алкоголизмо м, постоянно задействованных в 12шаговой реабилитационной программе, р емиссии более одного года составили 78,3%, для полинаркоманов 32,6%. Для больных алкоголизмом, преждевременно выбывших из программы, ремиссии более одн ого года составили 20,7%, для полинаркоманов 3,4%. В первой группе больных отм ечалась стабилизация личностного и социального статусов, улучшение пс ихофизического состояния.

Катамнестические исследования созависимых членов семей больных алког олизмом и наркоманиями (80,2%), участвовавших в реабилитационной программе кабинета семейных консультаций, позволили выявить следующие особеннос ти:

улучшилось нервно-психическое состояние большинства члено в программы;

межличностные отношения в семьях больных алкоголизмом приобрели бо льшую уравновешенность, реже возникали конфликты, появились новые поло жительные грани отношений;

улучшились отношения с детьми;

из 18 семей обратились за наркологической помощью и начали лечиться 17 а лкоголиков и 1 наркоман;

сократилась продолжительность и интенсивность алкогольных эксцесс ов, сопровождающихся дебошем, руганью и пр.

Семейные клубы трезвости посещало 6 супружеских пар. В течени е шести месяцев удержались в психотерапевтической реабилитационной пр ограмме четыре семейные пары, один год две семейные пары. В период преб ывания в клубе срывы через 6 месяцев отмечались у 3-х больных, через один го д у одного больного. Следует особо отметить, что рецидивы заболевания были кратковременными (2-3 дня). Члены клуба оказывали психологическую под держку всем больным алкоголизмом, возобновившим злоупотребление алког олем, и способствовали повторной стабилизации ремиссий.

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать вывод, что эффективность терапевтических ремиссий у наблюдаемого нами континген та больных, в основном, зависела от того, насколько "плотно" был задейств ован наркологический больной в психотерапевтической реабилитационно й программе, от тяжести заболевания, адаптационных возможностей. Концеп туальные особенности психотерапевтических программ играли второстеп енную роль. Самыми трудными проблемами оказались привлечение больных к участию в долгосрочных программах и закрепление мотиваций посещения п сихотерапевтических сессий и клубов помощи и взаимопомощи.